Os ensaios clínicos randomizados, placebo-controlados, representam o modelo mais adequado para demonstração da eficácia de
uma droga. Neste ambiente controlado contra fatores de confusão e
vieses dos mais diversos, uma conduta médica tem seu benefício
comprovado, ou seja, eficácia estabelecida. Não há melhor desenho de estudo para avaliar eficácia.
Por outro lado, devemos estar conscientes de que eficácia é diferente de efetividade. Efetividade é
o benefício de uma conduta médica no mundo real. Este conceito parte da
premissa de que nem tudo que é eficaz, consegue ser efetivo. O melhor
time de basquete do mundo, o dream team, perdeu para a Argentina
na semifinal das olimpíadas de 2004, ficando apenas com a medalha de
bronze. Por quê? Porque nas olimpíadas as circunstâncias dos jogos são
diferentes do mundo da NBA. Ou seja, o Dream Team é eficaz, mas não foi efetivo nas olimpíadas.
Stephen
Covey, um dos mais renomados acadêmicos sobre efetividade
administrativa, tem um conceito interessante sobre eficácia e
efetividade aplicado à vida pessoal. Uma pessoa pode ser eficaz em
alguma atividade: um empresário conseguir sucesso financeiro; um
cientista conseguir publicar um artigo em revista de impacto; um
esportista ganhar uma competição. Porém a verdadeira efetividade na vida
é conseguir contemplar de forma equilibrada todos os setores de valor:
físico, material, emocional, espiritual, social. É o equilíbrio disso
tudo que nos trará felicidade, ou seja, efetividade.
Voltando
à medicina, o mesmo pode ocorrer com condutas terapêuticas. Uma droga
farmacologicamente competente nem sempre consegue reproduzir seus
benefícios na prática. Não por culpa da droga, mas devido às
circunstâncias práticas que distanciam os ensaios clínicos do mundo
real. O primeiro motivo é a ausência da prática da medicina baseada em
evidências. Muitas vezes a informação existe, mas os médicos não a
incorporam por ignorância ou porque as evidências vão de encontro com
suas crenças. Outra possibilidade é a aplicação incorreta das
evidências. Em 1999 foi publicado o ensaio clínico RALES, que demonstrou
redução de mortalidade com espironolactona em pacientes com
insuficiência cardíaca. Em 2004, foi publicado no NEJM um
estudo observacional, mostrando vertiginoso aumento da utilização desta
droga, porém acompanhado de vertiginoso aumento dos internamentos por
hipercalemia. Os médicos estavam prescrevendo a droga para pacientes que
não haviam sido testados no ensaio clínicos, incluindo aqueles com
disfunção renal.
Há 5 anos, foi publicado no JAMA um
estudo mostrando que até 30% dos pacientes com síndromes coronarianas
agudas recebem a dose incorreta de heparina. Este erro na prescrição
provoca um resultado não efetivo (aumento de mortalidade por
sangramento) de uma terapia eficaz. Outras vezes a limitação é na
logística da assistência médica.
Angioplastia
primária é uma terapia mais eficaz do que trombólise no infarto. No
entanto, quando o atraso para o início da angioplastia é maior que 90
minutos, este tratamento eficaz perde sua efetividade. Outras vezes, é o
paciente responsável pela falta de eficácia, quando este adere de forma
insatisfatória à terapia.
Como resolver esta questão? Primeiro realizando estudos de eficácia,Outcome Research.
Estes são estudos observacionais, cujo objetivo não é testar a hipótese
de eficácia, e sim verificar como as coisas estão sendo aplicadas na
prática clínica. Estes tipos de estudo detectam problemas, e servem de
base para estratégias que devem ser testadas para uma melhor aplicação
da evidência científica.
Portanto,
a medicina baseada em evidência não estuda apenas eficácia. Avalia
também o mundo real, testando até que ponto o que é eficaz consegue ser
também efetivo. Devemos ficar atentos para estes tipos de estudos
observacionais, pois a implementação das condutas nem sempre é fácil e
requer conhecimento dos potenciais obstáculos que se deve superar.
Sugado e levemente modificado do Nerd MD
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